¿Abriendo camas y comprando respiradores se soluciona el colapso de las UCI?
Los Servicios de Medicina Intensiva —las UCI— tienen un bien ganado prestigio en nuestro país desde hace ya bastantes años. No en vano el modelo español de Medicina Intensiva es mundialmente reconocido y considerado eficaz y eficiente. Con la llegada de la pandemia de la Covid-19, que tan duramente nos está golpeando, nuestras UCI se han puesto en valor, más si cabe, constituyendo un recurso indispensable en el cuidado y tratamiento de los pacientes más graves afectados por el virus. Disponer de suficientes camas de UCI se ha convertido en una prioridad absoluta a nivel sanitario en los diferentes territorios del país, hasta tal punto que se ha considerado como el auténtico limitante del posible colapso del sistema sanitario. Por ello, en muchos centros hospitalarios se han habilitado nuevas camas de UCI para poder atender los pacientes graves que se generan con la pandemia, y en algún caso se han creado de nuevas.
Especial controversia se ha producido sobre todo en los medios de comunicación por la insuficiente disponibilidad de respiradores mecánicos (mejor, ventiladores mecánicos), hasta el punto de que se han intentado comprar o se han comprado un enorme número de estos aparatos y alguna que otra empresa española se ha lanzado a fabricar tecnología de este tipo deprisa y corriendo.
Sin embargo, realmente una UCI es algo más que un espacio, una cama y un respirador. Además de esto, una UCI es sobre todo el personal que la implementa, quien la hace funcionar; es decir, los profesionales capacitados para tratar enfermedades agudas graves que comprometen la vida y expertos en el uso de fármacos y tecnología sofisticada para dar soporte vital a órganos y funciones vitales comprometidos. Creer que habilitando un buen número de camas y comprando otros tantos respiradores ya está solucionado el problema de saturación de las UCI es desconocer radicalmente la problemática de la Medicina Intensiva.
Por otra parte, un respirador mecánico es una máquina compleja y sofisticada, y tratar a un paciente con insuficiencia respiratoria grave, como la que produce la infección de la Covid-19, requiere unos conocimientos de fisiopatología respiratoria y una pericia que no está al alcance de todos los profesionales de la Medicina, mejor aún, solo está al alcance de muy pocos, por ejemplo, anestesistas, neumólogos y los propios intensivistas.
Pero, además, en un paciente crítico es común el compromiso de funciones vitales y el fracaso de órganos fundamentales para la vida. Cuando esto ocurre —cosa que se da en la mayoría de los pacientes ingresados en UCI—, la única alternativa posible es el soporte a la función vital u órgano afectado. Hecho que supone el manejo de medicación y tecnología complejas, por ejemplo, las siguientes: a nivel respiratorio, manejo de la vía aérea artificial (intubación, traqueostomía) y el de respiradores mecánicos; a nivel cardíaco, el uso de inótropos, antiarrítmicos y marcapasos; a nivel renal, la hemodiálisis y la hemodiafiltración; a nivel hemodinámico, los catéteres centrales y las drogas vasoactivas; a nivel neurológico, el manejo del coma, de la presión intracraneal y las técnicas de sedación/relajación, y, finalmente, a nivel digestivo, el uso de la nutrición enteral y parenteral.
Todos estos procedimientos están destinados a monitorizar o tratar funciones vitales comprometidas de las cuales depende la vida de los pacientes, y todas las técnicas empleadas necesitan conocimientos y habilidades adecuadas en absoluto al alcance de otros profesionales de la Medicina no acostumbrados a manejar este tipo de patologías agudas graves. ¿Se puede capacitar a médicos generales o de otras especialidades, a través de un cursillo de unas horas, para que adquieran los conocimientos y destrezas mínimas que les permitan dar soporte vital en casos como los anteriormente descritos? Radicalmente, no.
Nosotros creemos que ante una situación tan crítica como la que se está dando en las UCI españolas, al igual que otros países, lo más sensato es disponer de todos los intensivistas, incluyendo los MIR en formación, siempre supervisados; recabar el concurso de profesionales de especialidades afines, como los anestesistas, la mayoría de ellos acostumbrados al manejo de pacientes graves y a la utilización de técnicas antes citadas; a los neumólogos, para el manejo de pacientes con patología respiratoria, y a los cardiólogos en pacientes con patología cardíaca. Lo demás, a corto plazo, tiene poco sentido.
El otro punto capital de una UCI es la Enfermería. Aunque, oficialmente, no existe una especialidad de enfermería intensiva, sí que existe una capacitación especial para poder hacerse cargo de pacientes críticos. Cuando la Enfermería comienza a trabajar en UCI por primera vez se la tiene que formar en el cuidado del paciente crítico y en el manejo de la múltiple tecnología de uso habitual. Al igual que con los médicos, la Enfermería que nunca ha estado en UCI es incapaz inicialmente de hacerse cargo de pacientes críticos sin un entrenamiento previo. ¿Se puede esto aprender en un cursillo de corta duración? Se podría dar la misma respuesta que dimos anteriormente.
Los pacientes COVID más graves tienen las características que los definen como críticos de larga evolución. Este tipo de paciente debe ser manejado por especialistas acostumbrados a tratar las tres fases que presentan. Una fase de inestabilidad impredecible en los primeros días, una fase de aparición de fracasos orgánicos con distintos grados de afectación y necesidad de tratamiento de mantenimiento integral, y una última fase de difícil desconexión de la ventilación mecánica.
Cuando se atiende a una catástrofe de múltiples víctimas la participación de los profesionales en pacientes críticos realizan una primera atención urgente de estabilización y establecen una estrategia jerarquizada de reparto de pacientes en distintos centros que puedan ir recibiéndolos y asegurar su correcta asistencia. El tsunami de pacientes con neumonías por la COVID-19, por su extensión global, no permitía el traslado a otros centros. Cada zona sanitaria debía atender a sus propios pacientes.
La magnitud de la pandemia en nuestra zona puede valorarse como de magnitud-60. El pico de atención de pacientes atendidos por los hospitales Arnau de Vilanova y Santa María llegó a tener más de 60 pacientes críticos a la vez. Estos pacientes precisan, de media, más de 3 semanas de atención especializada. La atención se extenderá más de 60 días con pacientes COVID-19 en camas UCI. Para atender este número de pacientes graves, durante tanto tiempo, el sistema tuvo que someterse a una presión que nunca había conocido.
Aunque la valoración de lo ocurrido deberá hacerse de una forma rigurosa y con los expertos adecuados, podemos hacer unos apuntes que servirán para valorar la dimensión del problema. La atención de tantos pacientes precisó de la colaboración de todo el sistema. Gerencia y Dirección del centro y de todos los servicios y unidades hospitalarias con la búsqueda y organización de espacios adecuados (expansión de boxes de críticos en zonas de Reanimación y plantas de hospitalización); y también, conseguir el material necesario (respiradores, sistemas de protección, medicación especial, etc.). Se han utilizado respiradores –todos han sido necesarios– que han llegado desde otros centros, del Sistema de Emergencias, centros de investigación (CREBA) y conseguidos de la industria.
Con respecto a los facultativos, el personal de Medicina Intensiva no era suficiente para asegurar la atención continuada de estos pacientes. Sin la colaboración de tantos compañeros de otros servicios no se hubiera podido realizar su asistencia. Todo el mundo ofreció su colaboración. Servicios más afines como Cardiología y Anestesia, y también de Cirugía, trabajando a pie de cama, y de Neumología, ya que a casi todos los pacientes se les ha hecho múltiples fibrobroncoscopias. Y, muchos más: Nefrología, Rehabilitación-Fisioterapia, Otorrino, Psicología, etc. Y no olvidamos a todos los servicios de apoyo (Farmacia, Laboratorio, Microbiología, Preventiva e Urología, entre otros.). Todos ellos se han mostrado imprescindibles.
A los facultativos asistenciales no-UCI, no se les ha hecho ningún cursillo de aprendizaje. Pero, claro que han aprendido y han sido útiles. Los que no sabían, han aprendido de los referentes y han sabido adecuar sus actuaciones dentro de la responsabilidad asistencial.
El resto de personal asistencial (Enfermería, auxiliares y celadores) ha sufrido todavía más presión. Se exigía a profesionales no habituados a este tipo de enfermos que hicieran una asistencia continua, que en muchos momentos no podía ser supervisada, que ha sido vital. Mucho de este personal también ha sido voluntario y el sistema y Lleida les debe este reconocimiento.
Estamos en la fase de superar la primera oleada y los servicios de Medicina Intensiva hemos adquirido un doble compromiso. Primero, colaborando en todos los aspectos para que el sistema sea capaz de responder a otra oleada de la forma más eficaz. Y, segundo, hemos adquirido el compromiso de liderar un sistema de formación para personal no-UCI. Esta tragedia nos exige tener profesionales preparados para poder atender tragedias con magnitudes similares o superiores a la que hemos sufrido. A partir de ahora, deberían replantearse y alargarse las rotaciones de todo el personal en formación por UCI y tener un plan de formación continuada, adecuada para cada especialidad, que garantice la formación de equipos asistenciales mixtos que puedan enfrentarse a los retos que nos puedan llegar.
Dr. Ángel Rodríguez
Médico intensivista jubilado
Profesor titular de la UdL
Dr. Javier Trujillano
Jefe clínico de Medicina Intensiva del Hospital Universitario Arnau de Vilanova
Profesor Agregado de la UdL
