La pandemia actual de la COVID-19 ha marcado de lleno nuestra actividad profesional médica, pero sin duda también ha marcado nuestra vida privada y la de los nuestros, las relaciones con los otros, la relación con el entorno más inmediato y con la naturaleza. Además, otras circunstancias, que eran indirectas en un primer momento, hoy cobran casi tanta prioridad como el derecho a la salud. Ahí están el derecho al trabajo, a las prestaciones sociales y, en suma, al mantenimiento del estado del bienestar social. O sea, a la necesidad de mantener la equidad y la igualdad de la población para acceder a estos derechos.
En este momento, hay debates y foros donde, una vez pasada la fase inicial tan gravosa para nuestra población y nuestro sistema sanitario, ya se valoran los derechos y libertades individuales frente a los derechos colectivos.
Cuando nos planteamos la posibilidad de conflicto entre estos derechos podemos revisar unos puntos clave, que aparecen ante una posible colisión desde una visión estrictamente médica.
Ante una situación de urgencia y/o emergencia en materia de salud pública, los profesionales sanitarios debemos asumir la gestión del riesgo, identificando, analizando y evaluando el peligro individual y colectivo. Se deberá planificar la respuesta más adecuada y como desplegar e implementar las medidas oportunas. El proceso, en numerosas ocasiones novedoso, se revisa y evalúa de manera continuada para, finalmente, comunicar. La comunicación es un elemento trascendental para la población y puede generar un gran impacto colectivo.
El nivel general de riesgo que se le asigne al acontecimiento sanitario ayudará a identificar la urgencia, la necesidad y el grado de aplicación de las medidas de control por parte de los profesionales. Sin embargo, seguirá siendo de gran importancia el momento de su comunicación, ya que según sea podrán evitarse o generar discrepancias en la percepción del riesgo. Es obvio que no hay igual percepción del contenido de lo comunicado entre la población general que entre los expertos en la materia. Y, en ocasiones, las diferencias de percepción que puedan surgir van a estar relacionadas con diferentes tipos de lenguaje utilizados para explicar el mismo acontecimiento. Esto enfatiza la necesidad de una muy buena comunicación entre las partes para conseguir una buena comprensión y colaboración de la población a quien va dirigida.
No hay diagnóstico, ni tratamiento, ni proceso asistencial de un paciente que pueda realizarse sin la correspondiente evidencia científica que lo justifique. Eso sí, cuando la haya. Esto hace que se cumpla con la oportuna lex artis y con el deber médico del buen quehacer. La actuación médica se debe orientar hacia intervenciones eficaces y seguras para alcanzar la mejor toma de decisiones clínicas siempre bajo las premisas esenciales de la Medicina que es ciencia y arte. Lo mismo ocurre en las actuaciones en la salud pública. Su método científico, técnico y deontológico también se supedita a la lex artis o buen quehacer médico. En la toma de decisiones en salud pública, realizar o no cierta intervención también se basa en el equilibrio beneficio/riesgo. Cuando sean mayores los beneficios se establecerán las recomendaciones y la intervención oportuna.
En épocas recientes, y sobre todo ahora debido a los acontecimientos, se ha tenido que priorizar la actuación sobre enfermedades infecciosas con gran impacto en salud pública, estamos en la época del SARS CV-2. Resulta prioritario conocer el patógeno, establecer acciones en materia de salud pública y reconocer el trabajo de los expertos especializados y la necesidad de métodos reproducibles y aceptables. Asimismo, son criterios muy importantes para la actuación la incidencia de la enfermedad y de la infección sintomática, la utilización de los recursos de salud, el absentismo laboral y escolar, la posible cronicidad y secuelas de la enfermedad, la tasa de mortalidad. Y, como no, las posibilidades y necesidades de tratamiento y las posibilidades y necesidades de prevención, que incluyen las vacunas.
El principio de precaución puede y debe ser adoptado en materia de salud y, del mismo modo, en salud pública. Se trataría de actuar de manera precavida antes que el riesgo sea un peligro certero para evitar que el peligro se actualice, siendo la precaución la acción responsable que demanda la situación de peligro. Las acciones que vamos a realizar deben tener relación con el cuidado y la precaución. Deben suponer una gestión activa y responsable del riesgo.
Ante la falta de certeza científica, no cabe retrasar medidas que pudiesen tener repercusión sobre la población y/o el sistema sanitario. Se deben adoptar medidas que permitan reducir las consecuencias negativas de los riesgos existentes y posibles en materia de salud.
En situaciones de incertidumbre, de no absoluta certeza científica, la precaución es útil para evitar situaciones de incoherencia social o científica. Asimismo, es adecuado el principio de prevención, aplicable aunque no se conozcan de manera absoluta los resultados positivos de los procedimientos o tratamiento. En la previsible situación alternativa, lo que haremos es no aplicar y podemos dejar la situación de peligro tal como se ha detectado originando un grave riesgo individual y colectivo.
La aplicación del principio de proporcionalidad es uno de los instrumentos controladores de la protección de los derechos fundamentales de las personas frente a diferentes intervenciones que se pueden realizar sobre ellas. Aquí también se engloba la idoneidad, y la necesidad de aplicación de las medidas o procedimientos y/o tratamientos.
La aplicación de una actuación médica idónea debe ser adecuada al fin que se perseguía. excluyendo fines para los que no se pretendía su utilización. Es una aplicación necesaria cuando la medida de intervención sea la más benigna frente al derecho intervenido. Entre dos medidas igual de idóneas, elegiremos la menos levisa. La proporcionalidad en las actuaciones médicas debe guardar la medida de la ponderación, obteniendo con su aplicación más beneficios que desventajas respecto a los derechos individuales y colectivos de las personas.
El límite de la intervención se encuentra en la dignidad humana, donde se asienta el núcleo central de los derechos y libertades fundamentales de las personas y de nuestros pacientes. En Medicina, la dignidad humana es el eje natural de la persona, el único sentido de nuestra actividad. Está asociada directamente con el principio de igualdad y no discriminación.
Es fácil situar frente a estos principios el concepto médico y social de vulnerabilidad, un concepto multidimensional y dinámico, que nos alerta de la existencia de grupos poblacionales que presentan mayores dificultades para acceder y recibir atención sanitaria y protección de la salud en igualdad de condiciones que el resto.
Todas estas reflexiones deben verse bajo la perspectiva de los derechos individuales vs. los derechos colectivos en la actual situación de pandemia y reflexionar como se gestionan. En ocasiones, esto no es fácil, ya que pueden aparecer conflictos entre unos y otros derechos tanto por las medidas como por el control, por las acciones que se realizan sobre el individuo o sobre la población general y por su duración.
De ahí que pueda darse la situación de judicializar situaciones médicas en las que el trasfondo es la gestión de un problema de salud pública. El tratamiento judicial y médico legal será acorde al bien jurídico protegido y a los derechos de los individuos y de la población sobre los que recae la posible intervención. Es innegable que se han derivado cuestiones de salud pública hacia el ámbito judicial en determinadas circunstancias como la actual de pandemia de la COVID- 19 y su excepcionalidad.
En este período, se han producido intervenciones judiciales ante una situación de salud pública derivada de la COVID-19. La autoridad judicial ha dictado un auto de internamiento, que realiza una ponderación entre el derecho fundamental a la libertad del paciente y el derecho a la vida y a la integridad física tanto del afectado como del personal sanitario que pudiera verse perjudicado o de “cualquier otro ciudadano”. Así, autoriza el internamiento forzoso del paciente y en su auto concluye que “se considera que el libre desarrollo de la persona, que es fundamento del orden político y de la paz social, ha de ceder, al menos temporalmente, frente al derecho a la vida e integridad física de toda la población (…)”.
Ante el no cumplimiento de las medidas de seguridad, de no aceptación del tratamiento, o cuando el paciente tiene afectada su capacidad para tomar la decisión clínica de aceptarlo o rechazarlo, esta situación médica acaba por judicializarse. Son situaciones en las que podrán entrar en conflicto determinados derechos fundamentales de las personas que podrán verse limitados, eso sí, a favor de la protección de derechos colectivos y sociales. Siempre según la urgencia y los principios de necesidad y proporcionalidad.
Dra. Rosa M. Pérez
Médico forense IMLCFC
Profesora de Medicina Legal de la UdL
