Crònica de les XXXIV Jornades de Bioètica: Bioètica en temps de pandèmia de Dr. Joan Viñas Salas
Els passats dies 26 i 28 d’octubre de 2020, i per via telemàtica, degut a la pandèmia del Covid-19, van tenir lloc les XXXIV Jornades de Bioètica de la Facultat de Medicina de la Universitat de Lleida, les més antigues del país, organitzades pel Departament de Cirurgia de la UdL junt amb l’Institut Borja de Bioètica (IBB), el primer Institut de Bioètica d’Europa, jornades dirigides per la Professora de Bioètica de la UdL Dra. Montserrat Esquerda, Directora del IBB, Pediatra, Presidenta de la Comissió de Deontologia del Consell de Col·legis de Metges de Catalunya i del de Lleida. El tema escollit aquest any ha sigut el de la Bioètica en temps de Covid19, que s’ha tractat en vuit ponències.
La conferència inaugural l’ha realitat la Dra. Esquerda, que ha presentat els efectes de la pandèmia i seva repercussió sobre la ètica. Els professionals han hagut de sortir a orbitar fent-los prendre decisions ràpidament; ha canviat la medicina i la docència, al fer-se a distància, ha provocat tensions i sobrecàrregues assistencials tant a medicina primària com a l’hospitalària, patint escassetat de recursos, així com problemes socials, amb els canvis provocats, evidenciant la fragilitat humana i institucional, amb un sistema sanitari no preparat, que ha afectat als drets de la ciutadania provocant restriccions als malalts.
S’han aplicat àmpliament tractaments d’eficàcia no comprovada, com la cloroquina. Metges d’especialitats diferents han hagut de reciclar-se ràpidament i assistir a pacients de covid19. Hi ha hagut manca de protecció i suport dels professionals de la salut, com haver de treballar sense protecció adequada dels EPI’s o Equips de Protecció Individual. Hi ha hagut manca de llits a les UVIS, provocant que s’han hagut de seleccionar estrictament els malalts. S’ha deixat de tractar pacients no covid19. Hi ha temes de confidencialitat, tensions amb la recerca, canvi de paradigma d’una medicina assistencial personalitzada a una que prioritza la salut pública.
Tot això ha provocat una sobrecàrrega ètica en els professionals, que s’han vist obligats a atendre amb manca de condicions, inclòs de mitjans de protecció, demostrant la seva professionalitat i resiliència, que ha estat agraïda per la població amb els aplaudiments. S’ha vist molt necessària la reflexió constant i han tingut un freqüent contacte amb la mort, havent de treballar amb molta incertesa.
La professora de Dret Administratiu Dra. Laura Salamero, experta en la tutela dels drets socials i en temes de salut pública i drets individuals, ha fet una ponència sobre la limitació dels drets individuals en la pandèmia, com el de mobilitat i la privacitat, amb el dret a la intimitat i protecció de dades. Ha fet un extens repàs de la legislació existent al respecte, des les lleis de salut pública al dret d’excepció i l’estat d’alarma, demostrant que estan antiquades, sent necessari actualitzar-les per donar garanties de seguretat jurídica, ja que afecten als drets fonamentals i llibertat de les persones, al dret a la intimitat i a la protecció de dades. Ha fet referència a la geolocalització i als passaports immunitaris.
El dret ha de ser un instrument d’equilibri entre els interessos en conflicte: Salut pública versus els drets i llibertats individuals. Els juristes han de guardar els principis de proporcionalitat, igualtat i no discriminació, precaució i el de cientificitat. Considera indispensable la modificació de la legislació actual per garantir el respecte dels drets i llibertats dels ciutadans.
El Dr. Oriol Yuguero, metge del servei d’urgències de l’Hospital Universitari Arnau de Vilanova, professor de Bioètica de la Facultat de Medicina i president del Comitè d’Ètica Assistencial de Lleida, ha exposat el tema: Més enllà de la pandèmia. Reptes pendents del sistema sanitari, exposant els problemes assistencials en que s’han trobat, amb un excés de pressió assistencial, manca de lideratges clínics i de recursos, havent de treballar sense suficients EPI’s o equips de protecció individual, patint un escàs recolzament de l’administració.
Ha comparat la gestió del cansament dels professionals i risc de burn out amb l’exemple del canari que a les mines serveix d’avís de perill d’intoxicació al ser el primer que mor si hi ha gasos tòxics, dient que la solució no és “buscar canaris més resilients” sinó invertir en la sanitat pública.
Com a membre de la comissió d’experts que ha fet 30 propostes al Govern per enfortir el sistema sanitari, n’ha presentat un resum de les mateixes, que s’agrupen en: finançament suficient, salut pública sòlida, modernització de la gestió dels centres, model assistencial integral, lideratge professional, participació ciutadana, recerca i innovació competitives i transformació digital.
Comenta els efectes de la pandèmia sobre l’atenció als malalts, creant-se més retard a l’atenció als pacients amb patologies no covid, dificultats en l’atenció als malalts crònics, i l’aparició de patologies psíquiques, esgotament, i l’impacte econòmic.
Enumera els reptes pendents: eliminar les fake news, endegar campanyes de sensibilització, especialment als joves, generar confiança en la ciutadania, treball en equip dels diferents nivells assistencials, millora de les condicions laborals i del finançament.
El Dr. Miguel Leon, metge intensivista, professor de la Facultat de Medicina i membre del Comitè d’Ètica Assistencial, ha exposat l’experiència de la pandèmia en les unitats de cures intensives, el com han seguit el principis de bioètica: El de beneficència davant la sobrecàrrega assistencial que suposa l’atenció als malalts Covid19, provant diferents medicacions, facilitant les videotrucades amb les famílies, que milloren els traumes emocionals dels malalts; el de no maleficència, intentant evitar i tractar les complicacions que apareixen als malalts, com les infeccions nosocomials, les trombosis, etc.; el d’autonomia, procurant saber i respectar els desitjos i preferències dels malalts, decisions per representació; i el de justícia, davant la manca de llits i de personal, que s’ha pal·liat en part amb un pla de contingència, amb voluntariat de professionals d’altres especialitats: s’han consensuat criteris compartits d’ingrés a les UVI’s, ofert alternatives creant unitats de cures entremigs, ampliant les UCI’s en altres espais de l’hospital, la limitació de l’edat per la gran comorbilitat, adequat la intensitat terapèutica segons evolució, no ingressant els malalts als quals els beneficis que obtinguin siguin mínims, no seguint el principi de qui primer arriba primer ingressa, sinó tenint en compte el cost/oportunitat.
Acaba ressaltant la gran solidaritat que ha augmentat per la pandèmia, com el suport psicològic als professionals de la UVI que s’ha instaurat.
El Professor Titular de Dret Administratiu i expert en dret sanitari, Dr. Cèsar Cierco, ha exposat el tema: Salut pública, marc legal i pandèmia. Ha analitzat la Llei de la Salut Pública, demostrant la seva insuficiència. Senyala la necessitat d’evitar la “infodèmia” de la desinformació, insistir en que es facin recomanacions, com la vacunació infantil, que no és obligatòria i en canvi quasi tothom l’accepta.
El dret durant la pandèmia serveix perquè els que prenen decisions puguin fer-ho de manera ràpida, segura, confiada. Les mesures han de ser proporcionals, necessàries i les menys restrictives entre totes les possibles. Es requereix una adequació de la legislació espanyola a les necessitats de la salut pública, insistint en que cal una Llei de Salut Pública per garantir seguretat jurídica i exigir que el país estigui preparat per futures pandèmies.
El Dr. Ramon Mur, metge d’Assistència Primària i President del Col·legi de Metges de Lleida, ha exposat els efectes de la Pandèmia en l’atenció primària. De cóm el confinament dels primers mesos va provocar l’empitjorament de malalties que requerien anar aviat a urgències i els pacients s’han quedat masses dies a casa abans d’anar-hi. Els metges de primària han patit la manca de EPI’s. Els Centres d’Assistència Primària s’han adaptat a doble circuit covid i no covid,
A Lleida la ràpida aparició de la segona onada a l’estiu pel treball en fred dels escorxadors i càmeres de carn i fruita, i la immigració dels temporers, maltractats, que han hagut de quedar-se a dormir al carrer fins que l’alarma social va fer que els oferissin dormir en un pavelló, ha suposat la tempesta perfecta i ha agafat als professionals cansats. Hi ha una mancança de lideratge.
El reforç necessari de l’assistència primària està trigant massa. S’ha de descarregar als metges del 80% del treball administratiu que fan per poder dedicar-se a l’assistència i així mancaran menys metges. Ha exposat el fet de que l’Administració de l’Estat està donant títols d’especialista a molts metges estrangers i convalidant títols de metges, comportant-se com la més gran Facultat de Medicina d’Espanya, mentre que per les pitjors condicions dels metges espanyols, un bon nombre emigren a altres països europeus.
Ha agraït l’excel·lent resposta dels metges jubilats a la demanda de voluntaris que va fer el Col·legi de Metges. Ha insistit en la necessària qualitat de l’acte mèdic i per això ha de ser accessible pel malalt, que li ha de tenir confiança i garantir la confidencialitat. És necessària la relació metge malalt, tant presencial com telefònica, i tenir temps per dedicar als malalts. La Història Clínica Compartida és útil, essent necessari que el metge sigui el qui expliqui als malalts els resultats de les proves complementàries.
Acaba ressaltant que la bioètica és indispensable per evitar el deteriorament de la medicina.
Morir en temps de pandèmia és el tema que han tractat la Dra. Maria Nabal, Metge cap de la Unitat de Cures Pal·liatives de l’Hospital U. Arnau de Vilanova i professora de la Facultat de Medicina de la UdL i el Dr. Antoni Barceló, Metge cap de Pal·liatius de l’Hospital Nadal Meroles.
El Dr. Barceló va explicar la seva experiència diària amb malalts terminals i crònics i d’edat avançada de Covid19, amb una mortalitat d’un terç dels ingressats. El tractament pal·liatiu que els dóna als malalts de control de símptomes físics, emocionals, socials i espirituals, permetent que morin sense dolor ni angoixa ni ofec, amb serenor, en ambient tranquil, relaxat, no sols, acompanyats dels seus familiars i sense temes pendents, respectant-se la vida i forma de morir de cadascú, evitant l’obstinació terapèutica.
Treballen en equip interdisciplinar, senyalant el psicòleg i el fisioterapeuta, permetent disminuir els dies d’ingrés. Segueixen els principis de bioètica de beneficència, no maleficència, justícia i autonomia, informant al malalt i família i respectant els drets dels malalts. Ha presentat uns casos clínics facilitant la participació dels assistents a les jornades mitjançant el programa Kahoot.
La Dra. Nabal ha recordat els fins de la medicina del Hasting Center Report, en que no sols és l’atenció i cura els malalts, sinó també la prevenció de les malalties i promoció i manteniment de la salut, l’alleujament del dolor i dels sofriments, l’atenció als malalts incurables, l’evitació de la mort prematura i la cerca d’una mort tranquil·la.
Segons reconeix la OMS les cures pal·liatives són un dret humà a la salut, que s’han de prestar en serveis integrats de salut centrats en les persones i les seves necessitats. Durant la primera onada han estat poc demandats.
Ha insistit en que l’assistència ha de seguir els quatre principis universals de la bioètica, i cóm les cures pal·liatives ofereixen una beneficència apropiada amb el control de símptomes i optimització de cures, així com el respecte de l’autonomia del malalt, amb una atenció centrada en el pacient, seguint els seus valors, desitjos i prioritats. Una atenció multidisciplinar. Ha recordat que en salut som responsables de la nostres esforços, però no dels resultats que s’obtinguin.
Hi ha dificultat d’acceptar i parlar de la mort per part dels professionals, dels malalts i de les famílies. S’ha de treballar en equip entre especialitats i disciplines. Les cures pal·liatives han de començar aviat combinant l’atenció al malalt amb els oncòlegs, per progressivament anar agafant més protagonisme, a mesura que hi ha menys tractaments útils oncològics, i no acaben amb la mort del pacient, sinó que atenen el dol dels familiars. Hi ha una inequitat de recursos. Tothom hauria de tenir accés a les cures pal·liatives.
En època de pandèmia s’han d’oferir les mateixes cures pal·liatives que abans de la mateixa, tenint en compte les situacions funcionals i les pluripatologies prèvies dels malalts, la gravetat de l’actual quadre clínic i evolució, procurant respectar els desitjos i prioritats del malalt. És necessària la formació, tant en el pregrau, com en el postgrau com en la formació contínua. S’ha de seguir la ètica de la cura.
Finalment el Dr. Joan Viñas ha tractat el tema: Què en podem aprendre de la pandèmia. . Ha fet un resum de la història de la bioètica. Ha presentat els fets assistencials més importants provocats per la pandèmia: la medicina primària està molt sobrecarregada, amb retard en l’atenció als malalts no covid, i els professionals de la salut estan patint un esgotament i desassossec que requereix l’urgent actuació de l’Administració per resoldre les mancances, sobretot, de personal i d’organització. En la primera onada la manca de EPI’s va provocar que 14 metges morissin a Catalunya de Covd-19. Als hospitals i UVI’s es va haver de prioritzar els pacients que s’assistien. L’atenció al final de la vida va patir molt al no poder deixar estar acompanyats pels familiars. S’han vist afectats varis principis bioètics i deshumanitzada l’assistència, havent-se d’aparcar l’assistència dels malalts d’altres patologies, incrementant-se les llistes d’espera.
Considera que cal una revisió en profunditat de la sanitat i una formació en bioètica i professionalitat dels professionals de la salut. Cal un canvi social dirigint el progrés al bé comú, fomentant la solidaritat, canviant els estils de vida, reduint el consumisme per fer un planeta habitable, i respectant la ecoètica. Cal atendre les necessitats de les persones vulnerables. S’ha d’educar sanitàriament i social a la població i disminuir les diferències entre rics i pobres, posant l’economia al servei de les persones.
Les institucions tenen una responsabilitat ètica. Han de fer cas del codi ètic que disposen. Tant en l’assistència com en el control epidemiològic s’han de respectar la intimitat, llibertat, consentiment, confidencialitat i el secret professional, sense discriminacions. El control epidemiològic de la pandèmia ha se ser ètic: sense discriminacions .
Cal una atenció preferent a les persones més vulnerables. Evitar la soledat i ajudar als més fràgils. No discriminar per cap motiu: edat, raça, sexe, recursos. La sanitat ha d’estar a l’abast de tothom, fent una distribució ètica dels recursos limitats. Quan surti la vacuna, s’ha de distribuir de manera ètica. Sense discriminacions.
S’han de seguir estrictament les bones pràctiques en recerca i respectar els drets humans i els principis humanistes: la intimitat i secret professional. S’ha de ser humils i prudents. Quan és necessari la bioètica ha d’anar contracorrent de la opinió pública. Els Comitès d’Ètica Assistencial són de gran ajut, així com els comitès d’ètica nacionals. L’edat per sí sola no és un criteri de selecció, sinó l’adequació dels recursos segons la seva utilitat, segons el quocient risc/benefici. S’han de reformar els plans d’estudis de medicina per incrementar els aspectes de tolerància de la incertesa, atenció al final de la vida, acceptació de la mort i encaix emocional. S’ha de formar en l’hàbit reflexiu, tolerància a la incertesa i l’encaix emocional en situacions d’estrès.
Les polítiques de salut pública sobre el covid-19 han d’estar justificades, per lo qual:
El seu objectiu ha de ser realment la millora de la salut de la població. Han de perseguir l’eficàcia en l’assoliment d’aquest objectiu. Les càrregues imposades a la població han de ser públicament justificades, compreses i acceptades –en la mesura del possible- per part de tothom qui està o estarà afectat. Les càrregues s’han de minimitzar o, en el seu defecte, buscar alternatives. Les càrregues i els beneficis han d’estar equilibrats. Totes les mesures de salut pública, malgrat persegueixen un bé col·lectiu, s’han d’implementar amb una distribució justa de riscos i beneficis entre la població, sense cap discriminació social i atenent prioritàriament a les persones amb més vulnerabilitat davant de la malaltia.
S’ha d’actuar amb prudència i solidàriament. L’ètica de la cura i de la virtut són molt importants. S’ha de tenir en compte el quocient risc/benefici abans de prendre qualsevol decisió. Els protocols s’han d’humanitzar i personalitzar, no aplicar automàticament. Una bona manera de cuidar al cuidador, als professionals, és mitjançant el foment de grups professionals de reflexió tipus grups Balint, sent molt important fomentar la interioritat personal. Treballar l’acceptació de la limitació de la vida i procés de morir per oferir una bona mort evitant l’obstinació terapèutica. Els professionals tenen el compromís ètic de denunciar la falta de mitjans que impedeixen oferir una bona qualitat de l’assistència.
Malgrat les sessions han hagut de fer-se per plataforma digital, el debat entre els 300 inscrits al curs i els ponents ha estat viu, i sobretot, els foros oberts sobre els temes de les ponències ha estat molt participatius, sobretot el de la mort, el de la professionalisme i formació, junt al de si cal un canari en la mina, i tots estaven d’acord en que cal una reforma legal al respecte de la salut pública i emergències sanitàries.
Joan Viñas
