Aquestes setmanes, amb la pandèmia del coronavirus els mitjans de comunicació i la ciutadania es pregunta cóm és que costa tant descobrir i administrar als pacients un medicament que curi el covid10 i també una vacuna. Es demana rapidesa, ja que cada dia es moren persones.
Els metges assistencials dels diferents hospitals han anat provant vàries medicacions que s’administren per ús compassiu, que es diu, perquè no estan autoritzats a administrar-les per aquesta malaltia que és nova, ni estan dins d’un assaig clínic i, per tant, no té tractaments homologats. Fan bé?
S’està fent molta recerca a tot el món respecte a la COVID-19 i també al nostre país. Certs recercadors experimentats i certs farmacòlegs clínics consideren mala praxis el que fan els nostres clínics de provar aquestes medicacions sense haver estat prèviament demostrada la seva eficàcia terapèutica per assajos clínics, considerant, fins i tot, que s’està fent mal als pacients, perquè es sumen els efectes secundaris d’aquests medicaments, que poden arribar a matar al malalt(1).
En tota recerca s’ha de respectar el mètode científic. Quan hi ha una urgència social, els metges i els investigadors són pressionats per tal que escurcin els temps i donin els resultats abans. També perquè publiquin avenços dels seus resultats, preliminars, que ja es traspassen a la clínica sense haver-los comprovat. Els gabinets de comunicació dels centres sanitaris i de recerca i alguns investigadors surten als mitjans de comunicació social donant notícies de descobriments que donen esperances prematures a la població.
La recerca ha de seguir unes fases, no se les pot saltar per pressions socials. Aquestes fases són:
Previ a fase I: estudis bioquímics, afinitat a receptors i estudis en animals
Fase I: provar la molècula en voluntaris sans per valorar possibles efectes indesitjables, la seva farmacocinètica
Fase II: estudi en molt pocs pacients per comprovar la seva eficàcia terapèutica i els efectes indesitjables i farmacocinètica. Aquests estudis es fan en doble cec: un grup tractat amb el nou medicament que es prova i un altra grup amb el millor tractament que existeix (Gold Standard)
Fase III: estudi en una població més àmplia, en condicions semblants a la població clínica. El fàrmac no està comercialitzat i es mesura la seva eficàcia
Fase IV: estudi amb el fàrmac ja comercialitzat i es mesura l’efectivitat i els possibles efectes secundaris poc freqüents.
La recerca científica té una metodologia estricta, que s’ha de seguir per poder assegurar que els resultats que s’obtinguin siguin vàlids. Si se salta poden obtenir-se resultats falsos. Ja amb la Sida els grups de pressió social van aconseguir que alguns medicaments en estudi es donessin per bons abans d’acabar el projecte de l’assaig clínic. Es va demostrar desprès, en alguns d’ells, que el medicament no era eficaç(2, 3).
Aquesta errada es comprèn molt bé amb aquest exemple: estem en una cursa de cavalls o de gossos i hem apostat diners en un animal concret. Imaginem-nos que tenim el poder d’aturar la cursa i donar-la per acabada, no quan arriben a la meta, sinó quan el nostre cavall o gos està guanyant. La trampa és clara. Aturar una recerca, quan el medicament que investiguem aconsegueix una petita avantatge sobre el control abans d’haver inclòs tots els pacients que hem dissenyat a l’estudi, és una trampa igual, que donaria molts beneficis a la farmacèutica que el fabrica.
Un altre perill de saltar-se l’Ètica i provocar efectes nocius a les persones subjectes d’investigació és provar la vacuna en voluntaris sans als que es posa en contacte amb el coronavirus. Palacios, en un article recent(4) publicat a Science avisa que “fins ara els sistema de control ètic i regulador en assajos clínics de productes farmacèutics ha estat extremadament rigorós a tot el món. Tal vegada la pressió sobre comitès de ètica per tenir una avaluació menys estricta pot ser un dels majors riscos als que ens enfrontem”.
Un altre aspecte a tenir en compte són les mesures de risc/benefici de la recerca en humans de noves molècules o vacunes. Pot ser només s’han de provar en voluntaris sans joves, i amb les conseqüents assegurances, una vegada demostrada la seva eficàcia i absència d’efectes secundaris en animals. S’ha de controlar quines són les compensacions econòmiques que es donen a aquests voluntaris, no sigui que els incitin a participar, cosa que no seria ètica per la seva perillositat.
En general, hem de recordar que la ciència és neutral, però els científics no, són persones amb els seus interessos personals. La ciència és una eina neutra, com un ganivet, però qui l’utilitza ho pot fer per bé –tallar pernil– o per mal –violència–. I, en el sistema capitalista en el que estem, se segueixen les lleis del mercat i actualment hi ha una cursa per ser els primers en aconseguir un tractament i una vacuna i patentar-la, fet que faria guanyar molts diners al laboratori propietari.
La recerca està molt regulada, des del punt de vista legal i ètic. L’informe Belmond de 1978(5) és referent al respecte. Exigeix tres requisits per tal de considerar ètic un projecte de recerca:
1) Respecte a les persones. Autonomia: consentiment informat de la persona subjecte de la recerca
2) Beneficència: un quocient risc/benefici favorable
i 3) Justícia: la defensa del més dèbil (menors, col·lectius vulnerables, discapacitats mentals)
Aquest informe es va fer una comissió nacional als EEUU arrel l’escàndol que es va descobrir per l’experiment de Tuskegee, denunciat a la premsa, en el que deixaven a afroamericans amb sífilis sense tractament per estudiar-ne l’evolució i poder fer autòpsies(6).
Un altre normativa ètica que s’ha de respectar obligatòriament és la Declaració d’Helsinki, de la World Medical Association(7), que subratlla que el bé de la persona està per sobre de qualsevol altre interès i defensar-lo és el deure del metge.
També a Europa s’ha de seguir el Conveni Europeu sobre Drets Humans i Biomedicina(8) i varies altres legislacions que no especifico per no allargar l’article. Solament cito la Regulació dels Assajos Clínics amb Medicaments, Els Comitès d’Ètica de la Investigació amb Medicaments i el Registre Espanyol d’Estudis Clínics(9).
En conclusió, la recerca biomèdica és essencial per a la salut de la població. Cal potenciar-la, invertir-hi, però no se li pot demanar que se salti passos perquè aleshores els resultats no serien vàlids i posaríem en perill les persones subjectes a la recerca i la societat en general si s’arribés a aprovar un medicament que no fos eficaç i tingués efectes secundaris.
Joan Viñas
Catedràtic de Cirurgia
BIBLIOGRAFIA
El dia 15 de març es va publicar la disposició 3.700 del BOE núm. 68 del 2020 sobre les mesures en matèria de recursos humans i mitjans per a la gestió de la situació de crisi sanitària i s’autoritzà, entre d’altres, la contractació de:
El Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina (CEEM) es va oferir a col·laborar amb el Govern i les comunitats autònomes canalitzant les llistes d’estudiants i graduats presentats com a voluntaris com es contemplava i també en els professionals que van realitzar el MIR el 2019/2020.
Què s’ha dut a terme finalment? El col·lectiu més jove de la professió sanitària és una de les injeccions de professionals que hi ha hagut davant la manca de personal, però també formen part d’un dels col·lectius més vulnerables emocionalment davant la falta d’experiència en el dia a dia. Per saber-ho hem parlat amb set joves diferents que conformen 4 experiències:
Contractada en una residència d’ancians on ha hagut contagis, durant l’últim mes i escaig l’estudiant de 6è de Medicina de la UdL ha viscut de primera mà les fases de confinament i desconfinament dins de la residència. Reconeix que per a ella l’experiència té dos vessants molt diferents: una part molt frustrant per la falta de tests tant per als ancians com per al personal que hi va haver els primers dies i una altra que, avui dia, la continua emocionant: l’equip. “És una passada, molt a gust. S’estimen molt als avis, tenen moltes ganes de cuidar, acompanyar...”, diu.
Considera que emocionalment ha pogut gestionar-se gràcies a les eines apreses extracurricularment a les associacions d’estudiants i acadèmicament no dubta, ni un segon, en senyalar el benefici d’haver començat pràctiques el segon any de grau. Sabia que tenia els coneixements, però la pràctica apresa ja era un altre tema.
Quan pensa en el MIR no creu que hagi perdut el temps i això la deixi en desavantatge amb els seus companys: “Prefereixo haver treballat que haver estudiat el MIR. He après molt i no ho canviaria: administrar els fàrmacs que m’indiquen, posar vies i sobretot a no creuar aquella línia vermella entre donar la millor cura i vincular-se emocionalment... sense dubte, coneixements que d’altra manera, potser no hauria adquirit mai. He tingut la sort d’estar en un gran equip”, assegura.
Seguint la línia del manifest del CEEM, dues estudiants de 6è de Medicina de la Universitat de Lleida es van incorporar a la plantilla de dos hospitals diferents per al recolzament del personal sanitari. La seva primera experiència dista força de l’anterior. Sense veure pacients, el seu dia a dia han sigut tasques de preventiva i epidemiologia: omplen documents amb la informació de gent contagiada, les històries clíniques dictades pel facultatiu especialista o metge resident assignat i, avisen dels resultats positius quan el Servei de Microbiologia té el diagnòstic.
“Són petits treballs que sempre els fan invertir part de la seva jornada laboral i nosaltres els hi evitem”, afirmen.
El fet de no veure pacients les ha ajudat emocionalment i en quant amb la diferència de temps invertit en estudiar no ho dubten; per a elles, la voluntat de participar en aquesta situació és una qüestió de moralitat.
D’altra banda, també hi ha estudiants d’Infermeria d’últim any de la UdL que s’han unit a la lluita contra el COVID-19 contractades com a auxiliars d’Infermeria. Han portat a terme tasques entre auxiliars i infermeres. Les estudiants consideren que han pogut tenir suficients eines per fer front el seu dia a dia. “Haver entrat al món laboral com a infermera enmig d’una situació tan excepcional com és aquesta és possible que m’hagués superat i crec que no hauria tingut els suficients coneixements com per fer-ho però al ser feines entremig, sí que ho ha fet possible”, expliquen.
Sobre la seva situació emocional una d’elles diu que “ser productiva m’ha ajudat molt a estar millor. Em feia respecte començar a treballar a la UCI directament, però realment han estat al meu costat”.
Just tornava del viatge per celebrar l’examen MIR quan va rebre un correu de l’Àrea d’Atenció Primària per ajudar a la situació actual i dies després es va incorporar com a suport a un CAP. Durant l’abril, va estar en consultes telefòniques, gestionant baixes, plans de medicacions i altres consultes i, un cop arribat el maig, va passar a fer torns de 12 hores de suport a l’agenda de coronavirus. El que més destaca és l’ajuda rebuda dels altres professionals i la cura que van tenir en recordar sempre que no tenen una formació professional especialitzada darrere. “Hi ha altres companys que s’han incorporat a residències, centres d’atenció primària i hospitals i també destaquen l’ajuda” diu.
N. Ballarin Cunillera
Estudiant de 4rt de Medicina a la UdL
L’article 21 de la Llei 31/1995, de 8 de novembre, de prevenció de riscos laborals preveu que davant d’una situació de risc qualificada com “greu i imminent”, l’empresari està obligat a prendre tot tipus de mesures preventives, inclosa la paralització de l’activitat.
Considerant la situació actual de pandèmia declarada, i el risc objectiu en que es situa el personal sanitari, en cas que no es facilitin els equips de protecció per part dels ocupadors, públics o privats, estarem en presència d’aquest risc greu i imminent.
En cas que l’empresari incompleixi la seva obligació, es reconeix el dret dels treballadors i treballadores a paralitzar el treball. (LPRL), art. 21.
Així, si es detecta que les condicions de treball són perilloses, i es presenta una situació de risc greu i imminent de contagi, els treballadors poden negar-se a treballar.
Perquè un risc pugui ser considerat greu i imminent (LPRL, art. 4.4.), cal que es donin dues condicions:
.- Que l’exposició al risc es produeixi de forma immediata.
.- Que aquesta exposició suposi un dany greu per a la salut dels treballadors i treballadores. No cal però que el dany es manifesti immediatament.
En aquest sentit, per exemple, i segons manifestacions de la pròpia Ministra, es considerar com a “risc greu i imminent” l’exposició a la infecció per coronavirus.
La Llei de Prevenció de Riscos Laborals obliga a actuar amb tota contundència de manera que, si la situació no es resol immediatament, s’ha de paralitzar el treball.
Davant l’incompliment empresarial, els treballadors poden exercir aquest dret de tres maneres:
.- El mateix treballador o treballadora interromp la seva activitat i abandona el lloc de treball, perquè considera que aquesta activitat comporta un risc greu i imminent.
.- Els representants dels treballadors i treballadores decideixen per majoria paralitzar l’activitat, perquè consideren que l’empresari no compleix les seves obligacions d’adoptar totes les mesures per evitar l’exposició.
.- Quan no hi hagi temps per reunir el Comitè d’Empresa, els delegats i les delegades de prevenció poden acordar per majoria la paralització de l’activitat.
En aquests dos últims casos, l’acord de paralització ha de ser comunicat immediatament a l’empresa i a l’autoritat laboral, la qual la ratificarà o anul·larà en 24 hores.
L’article 13. del Reial Decret legislatiu 5/2000, de 4 d’agost, pel qual s’aprova el text refós de la Llei sobre Infraccions i Sancions en l’Ordre Social, considera una infracció molt greu realitzar accions o omissions que impedeixin l'exercici de el dret dels treballadors a paralitzar la seva activitat en els casos de risc greu i imminent, en els termes que preveu l'article 21 de la Llei de Prevenció de Riscos Laborals. Aquesta infracció porta aparellada una sanció de multa de entre 40.986, si s’aplica la sanció mínima en grau mínim, fins 819.780 euros, si s’imposa la sanció màxima en grau màxim.
Per contra, només podran ser sancionats els treballadors i treballadores o els seus representants que hagin intervingut si es demostra mala fe o negligència greu per part seva.
Meritxell Estiarte Garrofé
Advocada
Despatx Simeó Miquel
Segons escric aquestes línies, m’adono que el Ministeri de Sanitat té els seus últims protocols contra la Covid-19 actualitzadíssims del 19 d’abril d’aquest fatídic any 2020. Els podem consultar, sabem exactament què se suposa que hem de fer amb la nostra protecció personal amb els pacients simptomàtics. Tenim els EPI, atorgats pels organismes corresponents als coratjosos herois sanitaris, fent els impossibles per atendre i intentar curar als centenars de casos nous i sospitosos que tenim davant.
El llenguatge bel·licós, l’epopeia, la magnitud de tot plegat, són qüestions que es dilueixen ràpidament, no a ulls de la societat sinó a ulls dels sanitaris. A ulls dels metges que estem treballant sense descans per treure el Govern d’Espanya –i a la població, però sembla que els interessos són uns altres– d’un entrellat enorme. Un entrellat del que sense vocació mèdica, a la que tant s’ha apel·lat fins a nivells coactius, no s’hagués ni començat a sortir.
Però, vaja, que divago i no entro en el tema que ens ocupa. Parlava de la actualització dels protocols al principi d’aquest debat ja que, per desgràcia, no podem accedir a les versions anteriors d’aquests, i mireu que he fet esforços per trobar-los.
Qualsevol que hagi estat atent a les notícies sanitàries sabrà que els estàndards pels EPI han anat reduint-se poc a poc. Hem passat de demanar-ho tot, a pensar “potser això no fa falta”, amb l’excusa de la racionalització de material. Aquesta excusa és bona, ja que s’ha de tenir en compte la justícia com a element cabdal de la pràctica mèdica en ésser un principi bioètic ineludible. El problema ve quan comencem a passar d’un “potser una FFP3 no és necessària si no es generen aerosols” a “feu anar FFP2 per tot, i si podeu poseu-vos una mascareta quirúrgica damunt” i fins i tot “desinfecteu i renteu mascaretes”, quan està clar que són mascaretes d’un sol ús.
Molts metges ho comparaven a aquell mite soviètic dels dos soldats, un amb un rifle i l’altre amb el carregador, i si un moria, agafava l’equip de l’altre i a seguir. Érem herois valerosos, uns Sant Jordis preparats contra el drac de la Covid-19, als quals se’ls va desproveir poc a poc de la seva armadura. Els guants poc a poc perden capes, les mascaretes ja no són FFP2 per atendre possibles sospites que se’ns hagin passat per alt, sinó que són simples quirúrgiques… Poc a poc anem més lleugers, i tot i que alguns sectors han estat especialment vocals al respecte, poc s’ha fet.
Això, que sembla conte de terror, és el que ha anat passant amb els protocols successius que ha anat traient el Govern espanyol i que no podem consultar per veure-li les vergonyes a un equip gestor nefast. I és que realment no crec que els tècnics hagin tingut errors, crec que han estat els decisors polítics, els apparatchiks , els que han tingut a veure i molt amb les decisions finals.
Aquí ens trobem doncs amb haver d’escollir entre la bossa o la vida. O treballem amb poca protecció, amb els perills de salut que això comporta, o directament no treballem i deixem a l’estacada als pacients. Què fem? Viurem amb això a la consciència? Aquestes preguntes són les que des de dalt ens imposaven, i les que alguns seguidors cecs de la gestió espanyola han fet més visibles.
Èticament no podem deixar d’atendre pacients, però… a costa nostra? De les nostres famílies? Alguns col·legis de metges, començant pel malagueny, van començar a treure recomanacions: o EPI adequat o no es treballa. No és perseguible ni deontològicament ni judicialment el fet de no atendre pacients per no tenir els mitjans necessaris. I és que això sembla la cosa més lògica! Enviaríem policies sense armes de foc a desarmar xarxes de droga? Aquí sembla que els és igual, i tot escudat… ja ho sabem… en la vocació del sanitari.
Així, doncs, vull aprofitar per animar tothom a exigir els vostres equips de protecció, a cuidar dels vostres, i a fer un ús dels mateixos racional, però a la vegada fer-ne l’ús necessari. Herois sí, però no màrtirs.
Vincenzo Paolo Palavicino Issi
Metge general
La pandemia actual de la COVID-19 ha marcado de lleno nuestra actividad profesional médica, pero sin duda también ha marcado nuestra vida privada y la de los nuestros, las relaciones con los otros, la relación con el entorno más inmediato y con la naturaleza. Además, otras circunstancias, que eran indirectas en un primer momento, hoy cobran casi tanta prioridad como el derecho a la salud. Ahí están el derecho al trabajo, a las prestaciones sociales y, en suma, al mantenimiento del estado del bienestar social. O sea, a la necesidad de mantener la equidad y la igualdad de la población para acceder a estos derechos.
En este momento, hay debates y foros donde, una vez pasada la fase inicial tan gravosa para nuestra población y nuestro sistema sanitario, ya se valoran los derechos y libertades individuales frente a los derechos colectivos.
Cuando nos planteamos la posibilidad de conflicto entre estos derechos podemos revisar unos puntos clave, que aparecen ante una posible colisión desde una visión estrictamente médica.
Ante una situación de urgencia y/o emergencia en materia de salud pública, los profesionales sanitarios debemos asumir la gestión del riesgo, identificando, analizando y evaluando el peligro individual y colectivo. Se deberá planificar la respuesta más adecuada y como desplegar e implementar las medidas oportunas. El proceso, en numerosas ocasiones novedoso, se revisa y evalúa de manera continuada para, finalmente, comunicar. La comunicación es un elemento trascendental para la población y puede generar un gran impacto colectivo.
El nivel general de riesgo que se le asigne al acontecimiento sanitario ayudará a identificar la urgencia, la necesidad y el grado de aplicación de las medidas de control por parte de los profesionales. Sin embargo, seguirá siendo de gran importancia el momento de su comunicación, ya que según sea podrán evitarse o generar discrepancias en la percepción del riesgo. Es obvio que no hay igual percepción del contenido de lo comunicado entre la población general que entre los expertos en la materia. Y, en ocasiones, las diferencias de percepción que puedan surgir van a estar relacionadas con diferentes tipos de lenguaje utilizados para explicar el mismo acontecimiento. Esto enfatiza la necesidad de una muy buena comunicación entre las partes para conseguir una buena comprensión y colaboración de la población a quien va dirigida.
No hay diagnóstico, ni tratamiento, ni proceso asistencial de un paciente que pueda realizarse sin la correspondiente evidencia científica que lo justifique. Eso sí, cuando la haya. Esto hace que se cumpla con la oportuna lex artis y con el deber médico del buen quehacer. La actuación médica se debe orientar hacia intervenciones eficaces y seguras para alcanzar la mejor toma de decisiones clínicas siempre bajo las premisas esenciales de la Medicina que es ciencia y arte. Lo mismo ocurre en las actuaciones en la salud pública. Su método científico, técnico y deontológico también se supedita a la lex artis o buen quehacer médico. En la toma de decisiones en salud pública, realizar o no cierta intervención también se basa en el equilibrio beneficio/riesgo. Cuando sean mayores los beneficios se establecerán las recomendaciones y la intervención oportuna.
En épocas recientes, y sobre todo ahora debido a los acontecimientos, se ha tenido que priorizar la actuación sobre enfermedades infecciosas con gran impacto en salud pública, estamos en la época del SARS CV-2. Resulta prioritario conocer el patógeno, establecer acciones en materia de salud pública y reconocer el trabajo de los expertos especializados y la necesidad de métodos reproducibles y aceptables. Asimismo, son criterios muy importantes para la actuación la incidencia de la enfermedad y de la infección sintomática, la utilización de los recursos de salud, el absentismo laboral y escolar, la posible cronicidad y secuelas de la enfermedad, la tasa de mortalidad. Y, como no, las posibilidades y necesidades de tratamiento y las posibilidades y necesidades de prevención, que incluyen las vacunas.
El principio de precaución puede y debe ser adoptado en materia de salud y, del mismo modo, en salud pública. Se trataría de actuar de manera precavida antes que el riesgo sea un peligro certero para evitar que el peligro se actualice, siendo la precaución la acción responsable que demanda la situación de peligro. Las acciones que vamos a realizar deben tener relación con el cuidado y la precaución. Deben suponer una gestión activa y responsable del riesgo.
Ante la falta de certeza científica, no cabe retrasar medidas que pudiesen tener repercusión sobre la población y/o el sistema sanitario. Se deben adoptar medidas que permitan reducir las consecuencias negativas de los riesgos existentes y posibles en materia de salud.
En situaciones de incertidumbre, de no absoluta certeza científica, la precaución es útil para evitar situaciones de incoherencia social o científica. Asimismo, es adecuado el principio de prevención, aplicable aunque no se conozcan de manera absoluta los resultados positivos de los procedimientos o tratamiento. En la previsible situación alternativa, lo que haremos es no aplicar y podemos dejar la situación de peligro tal como se ha detectado originando un grave riesgo individual y colectivo.
La aplicación del principio de proporcionalidad es uno de los instrumentos controladores de la protección de los derechos fundamentales de las personas frente a diferentes intervenciones que se pueden realizar sobre ellas. Aquí también se engloba la idoneidad, y la necesidad de aplicación de las medidas o procedimientos y/o tratamientos.
La aplicación de una actuación médica idónea debe ser adecuada al fin que se perseguía. excluyendo fines para los que no se pretendía su utilización. Es una aplicación necesaria cuando la medida de intervención sea la más benigna frente al derecho intervenido. Entre dos medidas igual de idóneas, elegiremos la menos levisa. La proporcionalidad en las actuaciones médicas debe guardar la medida de la ponderación, obteniendo con su aplicación más beneficios que desventajas respecto a los derechos individuales y colectivos de las personas.
El límite de la intervención se encuentra en la dignidad humana, donde se asienta el núcleo central de los derechos y libertades fundamentales de las personas y de nuestros pacientes. En Medicina, la dignidad humana es el eje natural de la persona, el único sentido de nuestra actividad. Está asociada directamente con el principio de igualdad y no discriminación.
Es fácil situar frente a estos principios el concepto médico y social de vulnerabilidad, un concepto multidimensional y dinámico, que nos alerta de la existencia de grupos poblacionales que presentan mayores dificultades para acceder y recibir atención sanitaria y protección de la salud en igualdad de condiciones que el resto.
Todas estas reflexiones deben verse bajo la perspectiva de los derechos individuales vs. los derechos colectivos en la actual situación de pandemia y reflexionar como se gestionan. En ocasiones, esto no es fácil, ya que pueden aparecer conflictos entre unos y otros derechos tanto por las medidas como por el control, por las acciones que se realizan sobre el individuo o sobre la población general y por su duración.
De ahí que pueda darse la situación de judicializar situaciones médicas en las que el trasfondo es la gestión de un problema de salud pública. El tratamiento judicial y médico legal será acorde al bien jurídico protegido y a los derechos de los individuos y de la población sobre los que recae la posible intervención. Es innegable que se han derivado cuestiones de salud pública hacia el ámbito judicial en determinadas circunstancias como la actual de pandemia de la COVID- 19 y su excepcionalidad.
En este período, se han producido intervenciones judiciales ante una situación de salud pública derivada de la COVID-19. La autoridad judicial ha dictado un auto de internamiento, que realiza una ponderación entre el derecho fundamental a la libertad del paciente y el derecho a la vida y a la integridad física tanto del afectado como del personal sanitario que pudiera verse perjudicado o de “cualquier otro ciudadano”. Así, autoriza el internamiento forzoso del paciente y en su auto concluye que “se considera que el libre desarrollo de la persona, que es fundamento del orden político y de la paz social, ha de ceder, al menos temporalmente, frente al derecho a la vida e integridad física de toda la población (…)”.
Ante el no cumplimiento de las medidas de seguridad, de no aceptación del tratamiento, o cuando el paciente tiene afectada su capacidad para tomar la decisión clínica de aceptarlo o rechazarlo, esta situación médica acaba por judicializarse. Son situaciones en las que podrán entrar en conflicto determinados derechos fundamentales de las personas que podrán verse limitados, eso sí, a favor de la protección de derechos colectivos y sociales. Siempre según la urgencia y los principios de necesidad y proporcionalidad.
Dra. Rosa M. Pérez
Médico forense IMLCFC
Profesora de Medicina Legal de la UdL
Un dia t’aixeques de nou i tot canvia. De viure en un món sanitari, amb força problemes, insatisfaccions, iniquitats, però en el fons estable, passes a un de nou on et trobes en situacions que mai haguessis imaginat, i on les prioritats i les preocupacions canvien.
En aquest context, tendències que començaven a aparèixer, de cop, de sobte, esdevenen realitat. Un clar exemple és la telemedicina i les videoconferències, però un altre és el pas d’una Medicina basada en l’autonomia a una Medicina basada en la justícia.
Bioeticistes avançats al seu temps ja ho deien. Si bé el segle XX va ser el segle en el qual va consolidar el principi d’autonomia, el segle XXI serà el del principi de justícia.
En la segona meitat del segle XX en els països anglosaxons, i en el nostre medi durant les últimes dues dècades, vàrem viure un canvi de paradigma, on els nostres malalts deixaven de ser “pacients” per ser subjectes agents en la presa de decisions, coparticipant en els plans terapèutics, i exigint estar ben informats. El principi d’autonomia s’anava consolidant.
Durant les dues primeres dècades d’aquest nou segle, el principi de justícia pren força. La Medicina és cada vegada més possibilista i cara. En canvi, els recursos són finits i la manca de recursos per sanitat esdevé una realitat. Per altra banda, també entraven el principi de no maleficència i de beneficència, amb temes tant sensibles com la limitació de l’esforç terapèutic. No tot allò possible hauria de ser recomanable.
Tot i la progressiva importància del principi de justícia en Medicina, la societat i la Medicina continuen essent individualistes. El model, fins ara, ficava el malalt com a centre del sistema. Era una conseqüència de l’aparició del paradigma de l’autonomia, el passar a que fos el malalt i no el metge el centre del sistema sanitari. Fins i tot, quan la justícia va tenir més importància, aquesta es considerava envers el pacient individualitzat.
Perquè la persona humana, configurada per la dignitat inherent a la pròpia naturalesa, se situa en el centre de qualsevol sistema social i polític, i el reconeixement dels drets fonamentals que emanen de la dignitat, imposa el respecte de la persona qualsevol que sigui l’àmbit de la seva actuació, i la situació en que es trobi.
Però l’home es també un ser social, “ubi homo ubi societas” ens van deixar dit els juristes romans. Difícilment pot viure sol i aïllat, i estructura sistemes de relació amb el altres per aconseguir progressar en la pròpia seguretat i el benestar.
En una relació social integrada i reciproca, no podem prescindir dels efectes ni de les limitacions que se’n deriven en tant que són necessàries per mantenir una convivència ordenada. I així hom busca, en primer lloc, la tranquil·litat i benestar social, com a base indispensable per aconseguir el benestar individual.
En aquest temps la crisi de la COVID-19 ens planteja un nou gir copernicà a la deriva individualista de la societat. Ja no és el malalt individual el centre del sistema, sinó la salut pública i, en alguns llocs, l’economia. Els drets de la majoria prevalen sobre els drets individuals, encara que algunes persones puguin sortir perjudicades. Mesures com el confinament indiscriminat en són un clar exemple.
La pandèmia sanitària causada pel virus identificat com a COVID-19 ha trencat bruscament el desenvolupament de la vida social, despertant sentiments de por i d’inseguretat arreu. En aquesta situació, i per contenir l’expansió del virus, les autoritats han imposat mesures que limiten l’exercici de drets individuals, com són els de la llibertat de moviments i de reunió, sacrificats en l’altar de la salut col·lectiva, i en aquest moment ens sorgeix la pregunta de si cal considerar aquesta, la salut col·lectiva, com un bé superior que s’imposa i preval sobre la salut individual.
El benestar social, la salut de la comunitat, no és pas la suma o agregació de la salut individual dels membres que la composen, sinó un àmbit diferent que té la pròpia dinàmica i llurs paràmetres configuradors. Un àmbit dintre del qual viuen i es relacionen els individus, titulars de drets.
Però tenim també drets socials, o drets col·lectius, que ordenen i fan possible la vida en societat. Cal atendre el seu respecte per mantenir-los vigents i procurar el seu desenvolupament, perquè la vigència dels drets que emparen la col·lectivitat resulta fonamental per al manteniment i la vigència dels drets individuals.
No estem pas en una dicotomia, sinó en la configuració i preservació d’àmbits complementaris en la protecció dels drets fonamentals de la persona.
Avui estem en un àmbit on contemplem l’Ètica basada en la comunitat enlloc d’una Ètica basada en els drets individuals. Per tant, el canvi es doble. D’una Ètica basada en l’autonomia estem passant a una Ètica basada en la justícia. I per altra banda, d’una Ètica basada en la persona individual, estem començant a virar envers una Ètica basada en la comunitat.
Com ha passat altres vegades, dels grans cataclismes i de les situacions més difícils i dramàtiques se’n deriven avenços cap a la millora del reconeixement dels drets fonamentals, i un creixement en la instauració de relacions socials basades en l’Ètica i el respecte a la persona, des de la vigència d’una Ètica social, en el camí de la realització de la justícia. D’aquí 50 anys, els llibres d’història en parlaran.
Josep Pifarré
Josep Corbella
La pandèmia per coronavirus ha suposat un repte per a tots els professionals de la salut del nostre país, i ha mostrat un cop més que la grandesa del nostre sistema sanitari estava basada en els seus professionals.
En les primeres setmanes, vam tenir diferències en el maneig, i els professionals d’urgències estàvem exposats a malalts que, tot i que inicialment no venien per clínica respiratòria, després la causa de la seva descompensació estava originada en una infecció per la COVID19.
Les principals característiques clíniques d’aquesta infecció eren la tos, la febre i el malestar general, generalment acompanyades d’artromiàlgies. Podríem dir que aquests símptomes eren els que també provoquen múltiples virasis. Tot i això, progressivament vam veure que també existien manifestacions digestives com deposicions diarreiques i nàusees. Així com la cefalea molt intensa i, finalment, alteracions sensitives com l’anòsmia i l’agèusia encara que aquestes no eren les més comuns.
El període d’incubació, que podia arribar als 14 dies –en base a això es realitzen els protocols de quarantena– generalment estava al voltant dels 5-6 dies.
Però també existien persones que ho han passat de forma asimptomàtica. Per sort, la majoria de pacients pateixen la malaltia en una forma lleu que ha permès el seu maneig des de l’Atenció Primària. És precisament a l’Atenció Primària on s’ha realitzat el seguiment, diagnòstic i acompanyament de la majoria de malalts que han patit la infecció. Tenir algun factor de risc (cardiopatia isquèmica, fibril·lació auricular, ictus, MPOC, hipertensió, diabetis, càncer en els últims 5 anys, hepatopatia crònica i malaltia renal crònica) suposava un augment de mortalitat per aquesta infecció, i encara més si es tenien més de 65 anys.
La clínica es caracteritza per una fase inicial d’uns 2-3 dies amb els símptomes més comuns a una fase estat, on la tos es fa més persistent, pot aparèixer la dispnea i les deposicions diarreiques. A partir del 5è dia, els pacients poden presentar una milloria progressiva o empitjorament amb complicacions principalment respiratòries, com la pneumònia o la insuficiència respiratòria.
Davant la presència d’aquests símptomes i un ambient epidemiològic positiu, s’ha considerat que aquestes persones ja podien tenir la malaltia i es recomanava el seu aïllament durant les fases inicials de la pandèmia. Tot i això, hi ha diferents evidències que ens poden ajudar a confirmar el diagnòstic.
A nivell analític, les troballes més freqüents són una limfopènia (<1500 cel/mm3) i present en el 83 % dels casos; la trombocitopènia (<150.000 cel/mm3) i present en el 36 % dels casos i, finalment, l’elevació de la PCR >100 mg/L i present fins al 60 % dels casos. A més, aquesta malaltia ha mostrat un elevat caràcter trombòtic, i en molts pacients els nivells de Dímers D estan per sobre de l’habitual per l’edat.
A nivell radiològic, la radiografia de tòrax, és la prova bàsica per detectar els infiltrats bilaterals característics o les pneumònies provocades pel coronavirus. No obstant això, l’afectació pulmonar respecte d’una TC toràcica pot estar infraestimada en un 21 %. Però, l’ecografia pulmonar és una prova molt sensible i que ha mostrat una gran utilitat per la seva possibilitat de realitzar-se a la consulta o a les unitats d’hospitalització. La presència de línies B i/o detecció de condensació podrien esdevenir un pas intermedi entre la radiografia i la TAC, i en molts casos la substitució d’ambdues. A més, l’ecografia s’ha mostrat molt útil en el seguiment de la pneumonitis provocada per la malaltia i evita la irradiació en el control de l’evolució de la infecció. I és una eina que ha estat molt utilitzada en l’Atenció Primària i de gran utilitat en el seguiment de la malaltia i ha empoderat a molts equips en la gestió dels malalts.
Finalment, la prova determinant és la PCR per detectar coronavirus, tot i que pot arribar a tenir un 30% de falsos negatius.
La combinació dels diferents resultats en les proves radiològiques, analítiques i sobretot la valoració clínica del pacient ens fan decidir si ens trobem davant dels diferents casos. Definim com a cas possible el pacient amb simptomatologia d’infecció respiratòria (febre, tos i/o dispnea), sense pneumònia en proves d’imatge i sense altres criteris d’ingrés hospitalari.
Parlem de cas probable en pacients amb simptomatologia d’infecció respiratòria (febre, tos i/o dispnea) i pneumònia confirmada o altres criteris d’ingrés hospitalari (broncoespasme, insuficiència respiratòria o ventilatòria). Per últim, parlem de cas confirmat quan tenim un cas probable en el qual s’ha confirmat la infecció per SARSCoV-2 amb la PCR específica.
En aquests moments, no hi ha evidència d’assajos clínics per recomanar un tractament específic per a pacients probables o confirmats. El més important és poder assegurar un tractament de suport en funció de les necessitats i comorbilitats de cada persona. Tot i això, hi ha diferents esquemes de tractament en funció de la gravetat, que s’estan administrant amb el consentiment dels pacients per intentar disminuir la severitats dels símptomes i la milloria del distrés respiratori, com la Hidroxicloroquina, Lopinovar/Ritonavir, Remdesivir o en situacions més concretes el Tocilizumab. En funció de diferents escales clíniques els pacients poden realitzar el tractament domiciliari, per sort, la gran majoria amb el suport dels equips d’atenció domiciliaria.
El coronavirus ha suposat un repte clínic i assistencial molt important al nostre territori, però també ha mostrat una gran coordinació entre nivells assistencials. Ha demostrat la importància de l’Atenció Primària en la contenció i en el maneig de la major part dels casos positius lleus, així com en el seguiment de l’alta hospitalària. També ha mostrat la capacitat d’adaptació dels professionals de l’hospital en l’organització d’equips assistencials multidisciplinaris i la reordenació d’espais per millorar l’atenció. Però, sobretot, ha posat de relleu la importància del lideratge clínic en la gestió d’aquesta pandèmia.
Dr. Oriol Yuguero
Facultatiu del Servei d’Urgències
Hospital Universitari Arnau de Vilanova
BIBLIOGRAFIA
